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Demande de prise en charge
Merci de bien vouloir nous transmettre ce document pour toute demande de prise en charge psychologique |
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| Nom(*) |
Entrée non valide |
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| Prénom(*) |
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| Sexe(*) |
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| Date de naissance(*) |
/ / Entrée non valide |
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| Date d'arrivée en Belgique |
/ / Entrée non valide |
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| Lieu de résidence |
Entrée non valide |
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| Numéro de téléphone du patient |
Entrée non valide |
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| Pays d'origine |
Entrée non valide |
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| Langue maternelle |
Entrée non valide |
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| Autres langues parlées |
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| Besoin d'interprète ?(*) |
Merci de répondre |
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| Composition familiale |
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| Date de la demande |
Entrée non valide |
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Situation administrative du patient
Merci de renseigner les informations nous permettant de mieux comprendre la situation du patient du point de vue des procédures d'accès au séjour et notamment de la procédure d'asile. |
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| Cochez la case correspondant le plus au statut de séjour du patient |
Entrée non valide |
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| Informations complémentaires sur la situation administrative du patient |
Entrée non valide |
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Coordonnées des personnes de contact
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| Nom de la personne de contact pour le suivi (*) |
Entrée non valide |
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| eMail de contact(*) |
Entrée non valide |
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| Fonction de la personne de contact |
Entrée non valide |
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| Téléphone de la personne de contact(*) |
Entrée non valide |
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| Noms et coordonnées d'autres personnes de contact pertinentes pour le suivi (médecins, AS, avocat ...) |
Entrée non valide |
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Autres informations importantes
Vous pouvez nous communiquer ici toutes informations importantes pour la prise en charge du patient. Par exemple : symptomatologie, événements éventuels à l'origine de la demande de prise en charge, médication, prise en charge antérieures, .... |
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| Etat de santé. Autres informations importantes sur l'état de santé |
Entrée non valide |
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| Vous pouvez joindre ici tout document utile à cette demande de prise en charge |
Entrée non valide |
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Chaque demande fait l'objet d'un examen en réunion d'équipe une fois tous les 15 jours. Vous ne pourrons donc vous informer du suivi qui sera donné à la demande que dans un délai de 2 à 4 semaines. Merci de votre compréhension. |
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| Code de sécurité(*) |
 Un autre code ?Entrée non valide |
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Avertissement
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l’ASBL Centre des Immigrés Namur-Luxembourg pour l’enregistrement en ligne.
Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées à un usage strictement interne.
Conformément au Règlement Général de protection des Données, vous pouvez exercer votre droit de rectification ou de suppression des données vous concernant. Pour exercer ce droit adressez-vous à Christophe Renders – Coordinateur.
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées par l'ASBL Centre des Immigrés Namur-Luxembourg pour lui permettre de me recontacter, dans le cadre de la relation qui résulte de cette prise de contact. |
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